Copeia unterstützt Sie bei dem Antrag auf Kostenübernahme einer Therapie mit medizinischem Cannabis.

Die Kosten der Therapie mit Cannabisarzneimitteln werden im Rahmen einer SAPV (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung) oder der Verordnung von Fertigarzneimitteln wie Nabiximols (bei schwerer Spastik bei Multipler Sklerose) und Nabilon (bei Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Chemotherapie bei Krebspatienten) ohne Antrag übernommen.

Ob die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis in anderen Fällen übernimmt, ist von dem Beschwerdebild des Patienten abhängig. Dem Antrag auf Kostenübernahme muss daher eine entsprechende Stellungnahme des behandelnden Arztes beigefügt werden. Aus dieser Stellungnahme muss die Notwendigkeit für den therapeutischen Einsatz des Cannabis-Arzneimittels klar hervorgehen (nach § 31 Abs. 6 SGB V).

Folgende Voraussetzungen müssen für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung erfüllt sein und in der ärztlichen Stellungnahme detailliert ausgeführt werden:

1. Beim Patienten liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
2. Eine Erkrankung gilt als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigt.
3. Andere, dem medizinischen Standard entsprechende allgemein anerkannte Therapien stehen nicht zur Verfügung oder es sind bei anderen Therapiemethoden schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten, weshalb eine Anwendung nach Einschätzung des Arztes und unter Abwägung nicht infrage kommt.
4. Eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ist zu erwarten.

Den Antrag auf Kostenübernahme stellt der Patient, nicht der behandelnde Arzt. Die Kostenübernahme muss zudem immer vor Therapiebeginn mit der Krankenkasse geklärt werden.

Der Kostenübernahmeantrag wird vor einer Erstverordnung einer Cannabisrezeptur formell vom Patienten (m/w/d) bei der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt. De facto wird er aber hauptsächlich mit den Informationen des behandelnden Arztes (m/w/d) gefüllt.

Bei dem vorliegenden ärztlichen Fragebogen handelt es sich um ein umfangreiches Muster. Es ist allerdings zu empfehlen, sich bei der individuellen Krankenversicherung der versicherten Person zu erkundigen, ob diese über einen eigenen Fragebogen verfügt. Dieser Fragebogen der individuellen Krankenversicherung kann dann ausgefüllt werden, während der vorliegende Fragebogen und die dazugehörige(n) Erläuterungen / Ausfüllhilfe zu Rate gezogen werden.

Für die GOP 01626 „Ärztliche Stellungnahme für die Krankenversicherung bei der Beantragung einer Genehmigung zur Verordnung von Cannabis“, also das Ausfüllen des ärztlichen Fragebogens, sind 143 Punkte / 15,06 Euro festgelegt. (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2019)

Unabhängig vom beantragten Cannabisarzneimittel und der angegebenen Dosis im Erstantrag gilt die Kostenübernahmeerklärung der Krankenversicherung im Regelfall unbefristet und für alle weiteren Formen von Medizinalcannabis und deren Dosierung. Im Zweifelsfall sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Sollte der Erstantrag erweitert oder geändert werden, empfiehlt es sich für den Patienten (m/w/d), bei der Krankenversicherung anzufragen, ob ein neuer Antrag in Form des Erstantrags oder ein formloser Antrag erforderlich ist.

Die Krankenversicherung darf den Antrag nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen.

Sollte der Antrag abgelehnt werden, kann erst Widerspruch eingelegt und nach weiterer Ablehnung vor dem Sozialgericht geklagt werden. Bevor gegen die Ablehnung rechtlich vorgegangen wird, ist jedoch der Erfolg einer Klage abzuschätzen. Wichtig ist, dass der Widerspruch innerhalb eines Monats (berechnet ab Zugang der Ablehnungsmitteilung) bei der Krankenkasse eingehen muss. Wird die Frist versäumt, ist die Entscheidung bindend und kann mit Rechtsmitteln nicht mehr angegriffen werden. Die Begründung des Widerspruchs kann ggf. nachgereicht werden.

Es besteht auch die Möglichkeit, einen weiteren, überarbeiteten Antrag zu stellen.

Prinzipiell kann eine Verordnung von Medizinalcannabis auch ohne Kostenübernahme der Krankenversicherung bei einem Privatrezept mit Selbstbezahlung stattfinden.

Nur die Erstverordnung von Cannabis sowie ein grundlegender Therapiewechsel bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkassen. Folgeverordnungen, Dosisanpassungen oder der Wechsel zu anderen getrockneten Blüten oder zu anderen Extrakten in standardisierter Form bedürfen keiner erneuten Genehmigung.

Sofern eine Genehmigung für eine Therapie mit Cannabis bereits vor Inkrafttreten der neuen Regelungen des G-BA vom 30.Juni 2023 erteilt worden ist, gilt diese auch weiterhin.

Die Erstgenehmigung darf von den Krankenkassen nur in begründeten Ausnahmefällen versagt werden.

1. Beim Patienten liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
2. Eine Erkrankung gilt als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigt.
3. Andere, dem medizinischen Standard entsprechende allgemein anerkannte Therapien stehen nicht zur Verfügung oder es sind bei anderen Therapiemethoden schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten, weshalb eine Anwendung nach Einschätzung des Arztes und unter Abwägung nicht infrage kommt.
4. Eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ist zu erwarten.

Momentan werden etwa zwei Drittel der Anträge von den Gesetzlichen Krankenkassen genehmigt. Die häufigsten Ablehnungsgründe sind fehlerhafte sowie unvollständige Anträge und Fälle, bei denen aus Sicht der GKV und des Medizinischen Diensts der Krankenkassen die medizinischen Antragsvoraussetzungen nicht erfüllt sind.

Bei dem vorliegenden ärztlichen Fragebogen handelt es sich um ein umfangreiches Muster. Es ist allerdings zu empfehlen, sich bei der individuellen Krankenversicherung der versicherten Person zu erkundigen, ob diese über einen eigenen Fragebogen verfügt. Dieser Fragebogen der individuellen Krankenversicherung kann dann ausgefüllt werden, während der vorliegende Fragebogen und die dazugehörige(n) Erläuterungen / Ausfüllhilfe zu Rate gezogen werden.

Ggf. ein Schmerztagebuch des Patienten

Weite Therapieberichte, die den fehlenden Erfolg hinsichtlich der Wirksamkeit der bisherigen Behandlung oder nicht tolerable Nebenwirkungen nachvollziehen lassen.

Berichte zu Klinikaufenthalten, und/oder weiterer konsultierter Fachärzte

In einigen Fällen wird empfohlen eine schriftliche Schilderung der Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Patienten selbst beizulegen.

Wenn der Patient gesetzlich krankenversichert ist, muss eine mögliche Kostenübernahme bereits vor Therapiebeginn mit der Krankenkasse geklärt werden. Im Vorfeld der Therapie reicht der Patient daher einen formlosen schriftlichen Antrag bei der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein. Der Antrag wird ärztlich begleitet, d.h. es muss eine Stellungnahme des behandelnden Arztes beigelegt werden.

Medizinisches Cannabis hat, bis auf die wenigen Fertigarzneimittel, keine arzneimittelrechtliche Zulassung für ein bestimmtes Anwendungsgebiet. Vor einer Erstverordnung von medizinischem Cannabis muss der Arzt (m/w/d) prüfen, ob die Voraussetzungen hierfür vorliegen.

In den ersten drei Monaten soll der Erfolg der Therapie engmaschiger als im weiteren Verlauf dokumentiert werden. Hintergrund ist, dass schwerwiegende Nebenwirkungen oder auch ein ausbleibender Behandlungserfolg bisher vor allem in den ersten drei Monaten zu einem Therapieabbruch führten.

Die allgemein gültigen Regelungen zur Verschreibung von Betäubungsmitteln sind bei jeder Verordnung von Cannabisarzneimitteln zu beachten.

Die Entscheidung, ob die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis übernommen werden, muss von der Krankenkasse innerhalb von drei Wochen beziehungsweise bei einem Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen getroffen werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen wird von den GKV in den meisten Fällen mit der Begutachtung beauftragt.

Die Krankenkasse hat bei Anschlussverordnung aufgrund einer Versorgung mit Cannabisarzneimitteln im Rahmeneines stationären Krankenhausaufenthalts oder bei Verordnungen im Rahmen einer Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV) innerhalb von 3 Tagen zu entscheiden.

Die Kosten für medizinisch notwendige, von einem Arzt verordnete Arzneimittel werden von den privaten Krankenversicherungen (PKV) übernommen. Grundlage dafür sind die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Diese medizinisch notwendigen, verordneten Arzneimittel umfassen auch getrocknete Cannabisblüten in pharmazeutischer Qualität.

Sowohl die privaten Krankenversicherungen als auch Beihilfestellen orientieren sich an den in § 31 Abs. 6 SGB V festgelegten Kriterien. Das bedeutet, bei der Antragstellung auf Kostenübernahme bei einer privaten Krankenversicherung oder einer Beihilfestelle müssen ähnliche Voraussetzungen für eine mögliche Kostenerstattung erfüllt werden wie bei den GKV. Auch in diesem Fall müssen die Bedingungen vor Therapiebeginn geklärt werden, um eine Übernahme der Kosten zu erreichen.

Prinzipiell sind Cannabis-Arzneimittel ohne Indikationsbeschränkung verordnungsfähig. Es muss jedoch eine entsprechend sinnvolle Indikation nach dem Betäubungsmittelgesetz (§ 13 BtMG) vorliegen. Patienten mit schweren Erkrankungen und einer nachgewiesenen Therapieresistenz gegen bisher angewandte Therapien können sich also unabhängig von der Erstattungsfähigkeit und ihrem Versicherungsverhältnis Medizinalcannabis von ihrem Arzt verschreiben lassen.

Es handelt sich dann um ein Privatrezept, für das eine medizinische Indikation für den Therapieversuch mit medizinischem Cannabis aus Sicht des behandelnden Arztes gegeben sein muss. Die Kosten für die Therapie trägt der Patient in diesem Fall selbst. Die Kosten für die Therapie variieren dabei je nach Darreichungsform des Medizinalcannabis.

Unabhängig vom beantragten Cannabis-Medikament und der angegebenen Dosis im Erstantrag gilt die Kostenübernahmeerklärung der Krankenversicherung im Regelfall unbefristet und für alle weiteren Formen von Medizinalcannabis und deren Dosierung. Im Zweifelsfall sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Bei Therapieanpassungen, die den Wechsel zu einer anderen Leistung beinhalten, ist grundsätzlich ein Neuantrag erforderlich (d. h. etwa beim Wechsel von Cannabisextrakten auf Cannabisblüten). Der Gesetzgeber hat aber besondere Fälle festgelegt, in denen kein erneuter Antrag durch den Patienten gestellt werden muss. Möchten Sie z. B. die Dosis anpassen oder die Blütensorte wechseln, ist kein neuer Antrag auf Kostenübernahme notwendig.

Es besteht auch die Möglichkeit einen Antrag für eine grundsätzliche Cannabinoidtherapie zu stellen, die alle Arzneimittelformen beinhaltet, wie Cannabisextrakte und Cannabisblüten. In diesen Fällen sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Der Patient sollte neben der üblichen Aufklärung vor Behandlungsbeginn über folgende Punkte aufgeklärt werden:

1. Aufklärung über mögliche Wirkungen und Nebenwirkungen der verordneten Cannabis-Arzneimittel
2. Mögliche Wechselwirkungen von Cannabis-Arzneimitteln mit anderen Arzneimitteln,
3. Aufklärung über mögliche Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit,
4. Hinweise zur Dosierung und Anwendungsart (siehe Fragen 9 und 10),
5. Hinweise zur Lagerung, Beachtung einer kindersicheren Lagerung.

Information über die erforderliche Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse

Der Arzt sollte den Patienten zudem über das erforderliche Genehmigungsverfahren bei der zuständigen Krankenkasse informieren: Das Gesetz verlangt vor der Ausstellung der Verordnung eine Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse, die vom Versicherten zu beantragen ist.

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